神經(jīng)電生理監(jiān)測對各種病因所致的神經(jīng)重癥患者的病情評估和轉(zhuǎn)歸預(yù)測有重要意義。目前，國內(nèi)神經(jīng)重癥患者的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)普及不夠廣泛，監(jiān)測水平存在差異，缺乏相關(guān)的共識和規(guī)范。本專家共識結(jié)合了全國神經(jīng)電生理及神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專家意見，從神經(jīng)電生理技術(shù)和應(yīng)用兩個方面給出了13條專家意見。這里帶大家了解共識提及到的神經(jīng)電生理檢測的應(yīng)用。

神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用

（一）昏迷程度評估與轉(zhuǎn)歸預(yù)測

準確評估神經(jīng)重癥患者意識狀態(tài)對制定治療方案有很重要的價值。目前臨床上常用的指標有失匹配負波（mismatch negative，MMN）、N20、腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory EP，BAEP)、N100和EEG等。

評估神經(jīng)重癥患者意識狀態(tài)的常用指標

推薦意見 4

推薦MMN監(jiān)測用于昏迷患者清醒的預(yù)測有重要價值。（1A）

推薦意見 5

推薦BAEP、N100與SEP用于評估昏迷患者的預(yù)后（1B），如需預(yù)測患者的語言能力保留情況，建議監(jiān)測ERP的N400和P600（2B）。

推薦意見 6

對于 NICU 意識障礙患者，考慮通過EEG對臨床轉(zhuǎn)歸作出判斷。（2B）

（二）反應(yīng)顱內(nèi)壓水平

1、EEG

EEG是大腦皮質(zhì)表面錐體細胞層產(chǎn)生的興奮性和抑制性突觸后電位的總和。EEG顯示慢波減少可以反映治療藥物在降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫方面有較好的治療效果。EEG出現(xiàn)爆發(fā)性抑制提示顱內(nèi)壓突然升高，顱內(nèi)壓達峰和恢復(fù)的時間分別與爆發(fā)抑制持續(xù)時間和時間間隔直接相關(guān)。qEEG功率譜分析中位數(shù)頻率和δ比值［壓力指數(shù)（PI）］與顱內(nèi)壓呈正相關(guān)性。EEG中β波的頻率變化一定程度上可以反映腦血流量及顱內(nèi)壓的變化。

推薦意見 7

qEEG用于監(jiān)測顱內(nèi)壓變化趨勢或降低顱內(nèi)壓治療藥物療效的判斷和管理具有一定的臨床意義，但存在不可靠性。對于不適合進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測者，可考慮應(yīng)用qEEG監(jiān)測來反映顱內(nèi)壓情況。（2B）

2、SEP

SEP振幅顯著降低（振幅降低>38%，直至完全消失）與顱內(nèi)壓升高有關(guān)，雖然SEP提供的皮質(zhì)功能評估不如EEG廣泛，但是SEP的穩(wěn)定性可以補償和整合EEG的可變性及其對鎮(zhèn)靜狀態(tài)的高敏感性。建議EEG聯(lián)合SEP監(jiān)測作為顱內(nèi)壓監(jiān)測的補充工具，對于無有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者來說具有一定價值。

推薦意見 8

對于神經(jīng)重癥患者建議行qEEG聯(lián)合SEP監(jiān)測作為顱內(nèi)壓監(jiān)測的補充工具。（2B）

3、VEP

VEP中P100潛伏期延長與顱內(nèi)壓升高呈正相關(guān)，當顱內(nèi)壓高于300mmH2O（1 mmH2O=0.0098kPa）時，這種相關(guān)性更密切。VEP可與經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）聯(lián)合用于顱內(nèi)壓監(jiān)測。

VEP的局限性包括：由于VEP值的測量依賴視覺通路，因此不適用于視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷等視覺通路損傷的患者；另外，VEP難以進行連續(xù)監(jiān)測；在正常人中，VEP的潛伏期、振幅和波形范圍很廣，因此VEP作為顱內(nèi)壓變化的標記時需警惕VEP的個體差異。

推薦意見 9

建議VEP中P100波潛伏期用于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測；對于視覺通路損傷的患者，不推薦使用VEP監(jiān)測顱內(nèi)壓。（2B）

（三）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的鑒別

非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）是一種與EEG上持續(xù)發(fā)作性放電相關(guān)的行為，持續(xù)時間超過10 min或60 min內(nèi)總時間≥20%。NCSE嚴重影響NICU患者預(yù)后，且容易被漏診或誤診，因此明確是否存在NCSE非常重要。

推薦意見 10

在NICU，對存在不明原因的意識障礙或癲癇持續(xù)狀態(tài)已被控制但意識未恢復(fù)的患者推薦采用cEEG進行腦電監(jiān)測，排查NCSE的存在。（1B）

NCSE的EEG特性表現(xiàn)多種多樣，這些波形可能在不同的腦區(qū)出現(xiàn)，也可能在整個腦部廣泛分布。目前NCSE的EEG診斷依據(jù)薩爾茲堡標準，詳見表3。有多個國際上的臨床回顧性研究證明了薩爾茲堡標準的準確性。由于有時NCSE患者僅表現(xiàn)為EEG改變而無臨床發(fā)作，此時僅憑EEG 改變不足以支持NCSE診斷，因此實際工作中往往需結(jié)合靜脈應(yīng)用抗癲癇藥作為NCSE的診斷性治療，即靜脈注射苯二氮?類藥物，若發(fā)作未終止可重復(fù)靜脈注射相同劑量的苯二氮?類藥物。如果EEG結(jié)果或臨床癥狀沒有改善，則添加另一種非苯二氮?類抗癲癇藥物，并進一步觀察EEG和癥狀改善情況。

推薦意見 11

明確NCSE診斷推薦使用薩爾茲堡標準。（1B）

（四）鎮(zhèn)靜水平評估

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是NICU治療的重要組成部分，而鎮(zhèn)靜水平通常根據(jù)經(jīng)驗或臨床表現(xiàn)來評估。主觀鎮(zhèn)靜評分很難對神經(jīng)肌肉阻滯藥物或?qū)θ魏未碳ぞ鶡o反應(yīng)的鎮(zhèn)靜患者進行評估。為此，上述患者臨床上使用腦電技術(shù)來輔助進行鎮(zhèn)靜水平的客觀評估，其中運用在NICU中最常見的腦電技術(shù)主要包括：雙頻譜指數(shù)（bispectral index monitor，BIS），qEEG。

 推薦意見 12

鑒于BIS和qEEG具有高特異度、中等靈敏度的特點，推薦將其作為鎮(zhèn)靜術(shù)中及術(shù)后基礎(chǔ)監(jiān)測，與鎮(zhèn)靜量表等檢測聯(lián)合進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，以用來判斷患者的鎮(zhèn)靜水平，以及調(diào)整患者的鎮(zhèn)靜藥物用量，減少患者鎮(zhèn)靜后的并發(fā)癥。（1B）

（五）腦死亡判定 

腦死亡判定是NICU重要的工作內(nèi)容之一。腦死亡是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能的不可逆轉(zhuǎn)的喪失，表現(xiàn)為不可逆性深昏迷、腦干反射消失和無自主呼吸。我國腦死亡判定標準規(guī)定，腦死亡患者需首先通過臨床判定，然后應(yīng)用輔助檢查技術(shù)進行確認。腦死亡判定中電生理學(xué)監(jiān)測的標準：要求EEG、正中神經(jīng)短潛伏期SEP和TCD三項檢查中至少滿足兩項才能進行確認。

（六）重癥周圍神經(jīng)病監(jiān)測

對于表現(xiàn)快速進展的肌無力患者，可導(dǎo)致呼吸功能衰竭。部分患有嚴重系統(tǒng)性疾病如敗血癥或多器官功能衰竭患者在NICU可出現(xiàn)新的神經(jīng)肌肉疾病，如重癥相關(guān)性神經(jīng)病（CIP）或重癥相關(guān)性肌病（CIM），這些疾病可導(dǎo)致患者脫機失敗或神經(jīng)損傷。因此對于NICU以運動功能障礙為著的危重癥患者，可以進行以下檢測：

（1）根據(jù)癱瘓癥狀選擇四肢運動神經(jīng)傳導(dǎo)，F波和H反射；

（2）低頻重復(fù)刺激和高頻重復(fù)刺激；

（3）根據(jù)癱瘓癥狀選擇針電極肌電圖，觀察自發(fā)電位、運動單位電位和募集電位；

（4）根據(jù)NICU條件試行感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，由于電噪聲、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)易出現(xiàn)異常；經(jīng)過以上檢測，并根據(jù)患者的病例分析，分析肌電圖結(jié)論而診斷神經(jīng)肌肉病的診斷和程度。

推薦意見 13

對臨床擬診神經(jīng)肌肉病（下運動神經(jīng)元）的患者在病情需要時可進行床旁神經(jīng)傳導(dǎo)、重復(fù)電刺激和針極肌電圖檢查。（1B）